【文献速递】从“络损髓伤”探讨脑小血管病的病机

CSVD多发于中老年人，发病率与增龄密切相关。本病的发生以患者年迈体衰、正气不足为根本诱因。初期为气虚精血津液运行失调,瘀、痰、浊毒内生之邪互阻于络,导致络气结滞、络脉瘀阻及终息成积等脑络损伤为主要病变:病久，络损影响至髓,导致脑髓失于荣养,甚至毒侵脑髓、髓海损伤;最终病变发展为“络髓同病”的复杂病理状态。

CSVD以“络损”为因

CSVD是以脑小血管病变为基础的血管源性脑改变,可见皮质下梗死、脑白质高信号、血管周围间隙扩大、脑微出血及脑萎缩等脑实质损伤征象。

《灵枢本藏》曰:“视其外应,以知其内藏,则知所病矣。” CSVD发病起于络损,最终形成脑髓损伤的征象。病变过程符合络脉病变伤及相应脏腑组织的络病发展特点。

“络损”即脑络功能与结构的病变,是CSVD发病的基础。瘀血是CSVD的主要病理产物。瘀血阻络,气机不畅，则津液代谢失调,凝而为痰:痰瘀胶结,互阻于络,络息成积可致脑络痹阻甚或闭塞。损包括络虚、络滞、络伤的病理状态,并可相互交织,彼此影响,致病邪锢结难除,病变渐进加重。脑络功能障碍或结构损伤又可为致病因素，阻碍相应脏腑组织的滋润荣养。

CSVD以“髓伤”为果

临床中CSVD患者多表现为记忆力减退、反应迟钝、认知障碍、肢体笨拙僵硬、活动行走不利以及情感淡漠等脑之主感觉、统运动、主神志功能异常表现，均为中医“髓伤”症状;患者影像学特点可反映相应的脑组织损伤体征,亦为“髓伤”证据。CSVD临床表现及影像学特征,为脑络病变导致脑髓失养损伤、髓海失充的“髓伤”征象。 

“髓伤”即脑髓失养、髓海失充,为CSVD的病变后果。当脑络功能失调、脑髓失于濡养或年老精亏,脑髓充养乏源,则致脑萎髓伤,神无以化,而出现精神情感障碍、健忘痴呆等脑神失用体征。

“络髓同病”为CSVD最终结局

“络损”终致髓的损伤，“髓伤”妨碍络的滋养,两者相互影响。络气虚滞、脑络虚损等脑络功能、结构异常,使气血精微渗灌失常,脑髓失养;或有形之邪内阻脑络，络息成积则营卫雍滞,郁久浊毒内生,进一步损伤络体侵害脑髓,甚或病久演变为“髓败”“髓消”之势,导致病情进展加重。CSVD的病情变化与“髓伤”的程度关系密切。络病的状态影响髓伤的情况,络损日久终致髓伤加重,临床症状亦随之进展。

脑络病变损及脑髓是CSVD发病的关键病理过程，同时髓伤又可影响络脉自身的荣养,加剧脑络损伤,形成以络、髓渐进损伤的病理状态,如此恶性循环。