CNS 2024｜康德智教授：脑心同治与医工同行

康德智教授：

心脑血管病是高发疾病，特别是脑卒中，它已经成为国人的第一死亡原因。在日常的临床诊疗工作中，我们发现好多脑血管病患者，同时也有心脏血管方面的问题，而心血管疾病患者的脑血管也存在问题。但是目前我们学科的设置是脑血管和心血管分开诊疗，是处于一种脑心分治的状态。病人是一个整体，无论脑血管疾病还是心血管疾病，都会对身体产生重要的影响。患者一旦得病，如果我们只治疗其中的一种疾病，另外一个系统的疾病可能就没有得到及时控制，这同样会带来严重的危害。

因此基于这样的临床现状，赵继宗院士提出我们要进行“脑心同治”。因为脑血管和心血管疾病的发生，实际上有非常相似的发病机制和危险因素，所以从这个意义上来说，它们是有共同治疗的可能性和必要性。另外，现有的分治状态不利于给患者提供最佳和最优的诊疗方案，也会给患者增加负担。因为患者可能由于现有的这种设置，导致失去最佳治疗方式和最佳治疗时机。因此，从这个意义上说，我们就要改变这种状况。所以赵院士在国内一直推广“脑心同治”理念，即从学科架构上，把这两个学科尽可能以某种方式联合诊疗，给患者提供一个最符合其个人需求，最符合其个人疾病状况的诊疗方案。具体来说，就是同评估、同诊治、同预防、同康复以及共同进行一系列的健康教育。也就是说，在诊疗模式上，我们可以有多种模式，可以有心脑血管的医生一起看门诊，一起在同一个病房工作，这是一种最佳的状态。但是如果一时无法做到这一点，我们至少可以有一种联合诊疗的方式，在相对固定的时间和地点，一起为同一个病人进行诊断和治疗。

这个就涉及到建立一整套标准化的诊疗SOP流程，即某类患者患某类脑血管病的时候，必须同时做心血管方面的检查，反之亦然，从而建立一整套标准化的诊治流程和规范。现在天坛医院国家神经疾病医学中心已经牵头成立了一个“脑心同治”联盟，我相信随着病例数的扩大，我们一定会找出规律，建立一整套标准化的诊治流程和规范。尽管根据各个医院的不同，我们可以有不同的治疗模式，但是原理只有一个，必须为同一个病人提供完整的一体化诊疗方案。我们需要对他们进行全面评估，包括脑血管和心血管方面的评估，并根据患者的疾病特色，给患者个体化的治疗方案，思考先治疗脑血管？还是先治疗心血管？还是同时治疗？采用介入方式？还是药物方式？还是其他什么样的方式？我相信随着该理念的推广，这种模式会越来越为业界接受，更重要的是患者更乐意接受，因为我们所做的一切都是为患者好。

同时，除了综合的治疗和评估以外，我们还要做好综合预防。预防有一级预防和二级预防：一级预防是预防患者尽量不要发病，或者减少发病；二级预防是在治疗的基础上，防止疾病再复发。我觉得这个也要综合看待，单一学科解决不了病人的全身性问题，所以还是强调我们要同治。另外，我们还要加强对患者的健康教育，把这些涉及到的可控危险因素降到最低限度，建立一个良好的健康生活方式，也是建立起患者战胜疾病的信心。实际上，医生与患者最终都应该成为朋友这样患者是获益的，医生也实现了自己的职业价值。

康德智教授：

脑动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血也是一个常见病，一旦破裂，该疾病的死亡率相当高。尽管现有的外科治疗技术、介入治疗技术及材料发展迅猛，但是脑动脉瘤一旦破裂，患者的病死率还是相当高，还有一部分致残率。所以如果我们要降低这个疾病的死亡率和致残率，一方面要加强对其发病机制和发病后一系列病理生理机制的研究，另外也要不断提高以及改善外科和介入治疗，尤其是综合治疗的水平和能力，继续朝着这个方向发展是一个解决的途径。

但是我们能否关口前移呢？即更早发现动脉瘤患者，然后在这些患者中识别出有破裂风险的病人，在其动脉瘤尚未破裂的时候就把它处理了，这个真的是非常大的课题，有很重要的价值。因为动脉瘤破裂以后，病死率和病残率还是相当高的。所以我们强调关口前移，就是筛查。我们现在的筛查手段也是非常有用的，有MRA、CTA等无创性检查，但是并不是所有人都能做MRA和CTA。所以我就设想，我们能不能抽个血，做个检查，化验一下，就能够判断这个人有没有较高的动脉瘤发生概率。当然我们也可以从危险因素来判断，如果患者有这些危险因素，我们会建议他去做这些影像检查。但是危险因素的严重程度很难判断，所以我们一直在设想，是否有检查可以判断患者有较高的动脉瘤发生概率，这个时候寻找其生物标志物也就有它的价值所在。

再者，从筛选出来的患者中判断哪些患者具有较高的破裂风险也是很重要课题。现在有很多研究，包括血流动力学研究、形态学研究，甚至是血管壁炎症研究（通过磁共振影像学检查，判断血管壁有无炎症的），这些研究通过多方面信息，综合判断患者是否有破裂风险，使得这些患者可以在动脉瘤未破裂之前就可以进行相关的干预和处理。但是我们也在想，是否有更简便的方法，或者可以作为综合判断手段的补充方法，显然生物标志物成为了我们的研究重点。再一个，动脉瘤破裂以后，是否有可以预测患者预后的生物标志物，也就是我们希望能有一个可以在人群筛查的生物标志物，可以在预测动脉瘤破裂以及患者预后方面能发挥作用，这就是这个研究的出发点以及今后可能的用途。

我们建立了一套筛查标志物的体系，我们用的是噬菌体展示技术和二代测序技术。我们现在已经建立了一个可以筛查这些标志物的氨基酸系列库，这个数据库的作用在于今后可以筛查这些可疑的蛋白质，判断其能否成为一个标志物。我们现在已经建立了这个数据库，而且在该数据库的分析过程中，我们还找出了13条与动脉瘤发生、破裂以及预后相关的氨基酸系列。而这13条中有两条是高度可重复的，所以我们下一步会继续在临床验证，如果它们确确实实重复性非常高，我们就可以把它做成生物芯片。今后患者筛查的时候，只要将一滴血往芯片上一粘，就可以初步判断该患者有没有该高风险。如果他是高危人群，我们马上建议他去做CTA或MRA，这是一个目的。

另外还有一个目的，我们刚才讲了它还可以预测。如果患者已经确诊，它还可以预测动脉瘤是否容易破裂。我们现在已经建立了一个生物标志物预测模型，我们也想进一步前瞻性验证这个模型，如果它的重复性确实是非常高，敏感度很高，也可以将其用到临床。有些患者已经确诊动脉瘤，但是到底要不要做手术，医生有时候非常犹豫，也很难决策，患者也很难下决心。那么我们该怎么办？我们可以多一个预测手段，即一滴血就能解决问题。

另外，我们这个氨基酸系列库建出来之后，还可以筛选一些新的生物标志物。我们现在已经拿了一个蛋白质试了一下，发现我们这个数据库是有价值的，所以今后还可以做一个工具。我想生物标志物的探索，在临床上有很重要的价值，尽管我们现在有物理检查和影像学检查，但是生物标志物也有很重要的内涵，有广阔的临床应用前景。

康德智教授：

纳米技术在医学领域的应用越来越多，胶质瘤也不例外。实际上，我们这个课题原来是想在药物输送方面能多一个更好的工具，因为血脑屏障的存在，有些药物很难达到有效的浓度，并进入到大脑内，这是最初的想法。

我们一开始做了基于化学、生物、光和热的纳米药物，但是单一疗法的疗效有局限性。所以我们这次设计的是有双活性的（不是单活性）纳米药物，纳米包裹的药物的疗效可以显著提高。我们希望它们能够发生1+1>2的效果，以前都是单活性，现在是双活性的，这个研究的还非常少。我们算是比较超前的，设计了这样一种全新的纳米药物。此外还有深入的应用转化问题，以及它的生物安全性问题，要不要进行包裹等等，这是我们下一步研究的问题。但是现在，我们从理念上来讲，是成功的。我们就基于我们的这种1+1>2的认识，已经完成药物构建，这是有可行性的，而且初步的实验也显示出其1+1>2的效果。这只是一种纳米技术在胶质瘤领域的应用，即作为药物传递的体系。但实际上纳米技术还有更多的应用领域，比如局部的热疗可以通过纳米磁珠输送到局部，进行加热治疗，这也是一种应用方式。此外，还可以做成纳米探针或者纳米芯片，它们可以在局部监测肿瘤的代谢情况和生长情况。所以它既可以起到监测作用，又可以进行随访，我觉得这也是今后可以使用的一个领域。并且纳米还可以做成对比剂，在磁共振上面作为独特的、针对胶质瘤的对比剂，这样会提高显像效果，也有利于定位、定性、监测治疗效果和病情发展。我觉得还是有很多广阔的前景，所以现在这种医工结合越来越成为一种趋势。

康德智教授：

脑卒中是国人的第一死亡原因，它是健康中国战略中重点攻克的重大疾病之一，必须引起高度的关注。其患者发病非常广泛，发病率非常高，分布也非常广，所以各地的治疗差异性也比较大，因为发展不平衡、不充分的现象还是存在的。所以我觉得现在对这样一种重大的疾病，如何实现诊疗的同质化和规范化，也是当下业界要解决的一个非常重要的问题。

要实现这个目的，我们当然有很多的途径和方式，包括加大人才的培养，制定流程规范，各种技术的培训等等，但是人工智能的方式也是其中非常重要的一种方式。这种人工智能监测系统是基于大数据和机器学习所建立起来的一个辅助体系。我觉得它对于提高诊断效率和诊断准确率，还有辅助治疗决策有很大作用，特别适用于基层，因为基层不可能在短时间有大量的学习提升机会。通过这样一个决策系统，他们可以在短时间内将其用到一线、用到临床、用到病人身上。所以它对提高诊断的效率、准确率以及决策同质化和规范化，我觉得有重要的价值，值得进一步完善和推广。

康德智教授：

脑出血的治疗有多种方式，主体的治疗方式是外科治疗和药物治疗。药物的治疗，除了治疗脑出血导致的一系列病理生理变化以外，很重要的一点是如何促进血肿的吸收。在药物方面有过大量的研究，但是到目前为止，化学药品还没有一个确认的药物能够快速促进血肿吸收，显然中医中药可以作为另外一种选择。基于药物组成及其药理，脑血疏可以促进血肿的吸收，可以抗自由基，减轻脑水肿。通过这些方面，它有利于创造一个神经恢复的这种环境，甚至是促进恢复的环境，所以有其应用价值。因为脑出血治疗体系中，药物促进吸收就是一个手段，同时抗自由基也是保护神经，有其应有的作用。所以我觉得应该去探索，特别国家现在也非常重视中医药在疾病综合治疗中的作用。

我们团队曾经牵头在国内做过一个脑血疏能否促进手术后血肿加快吸收的研究，结论是我们总共纳入了全国9个中心的120例患者，通过开放、前瞻、随机、对照的研究，我们发现了这个药在这120例患者中没有出现任何的毒副作用，是安全的。其次，它可以使患者发病后，前1-15天的血肿体积降低，并加快血肿吸收，也显出了它应有的效果。当然这是在手术后局部出血的作用，我觉得推而广之，应该说对高血压脑出血，如果手术后有血肿的残留，或者是小的血肿，他应该也有相应的促进吸收的作用。我也关注到有一些国内指南专家共识引用了一些国内研究结果，也做了相关的推荐。我想作为一种治疗手段，它是安全又有效的，值得推广。

康德智教授：

这是一次高水平而且令人心情愉悦的盛会。我向全国同道学习了很多，我的团队也表示他们学习了很多，所以非常感谢中华医学会神经外科学分会成功举办这样一次高水平的会议，更感谢全国同道无私的奉献，把你们宝贵的经验传授给大家，祝全国神经外科同道事业有成，生活愉快，一切顺安，开心快乐！